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病院薬剤師による医薬品情報の個人的見解です
d-inf.orgサイトに載らない速報的なものや、まとめかけのものを掲載していきます

 
※ このブログは、速報的なものや、まとめかけの情報を扱っていますので、未確認、不確実な情報が含まれています。その点ご了解ください。
なお、薬のご質問にはお答えできません。

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投稿者:加藤
薬剤師が介入していれば、防げたかもしれない…確信はないけど。
薬剤師が介入していて、医療過誤に至らずにインシデントですんでいたら表面には出てこないんですもの、薬剤師の存在感ってわかりにくいですね。
投稿者:saty
加藤さん:
確かに薬剤師の影が見えませんね。
薬剤管理指導をしていれば、なんとかなったかも・・・

もと依頼人さん:
クラークが間違いを起こしたとしても、それを確認する行程がなかったのが問題なのだと思います。

システムの問題は、どこまでヒューマンエラーを起こさないようなものになっていたかどうか不明ですね。
投稿者:もと依頼人
 2つほど大きな問題を提起していますね。折角医師に集中している業務を、医療クラークを導入することで、医師に診療に専念してもらうという流れに棹をさす。さらには、病棟看護師に、限定ではあるが、処方権を付与しようとする問題についても再考しなければならいだろう。

 もう一点は、オーダリングシステムのソフトに関する品質保証の基準などが曖昧なのかとの疑念が生じる。

 現疾患と、処方薬のとの整合性確認ができるシステムとなっていないのだろうか。このような不備があってもシステムを販売することができるのだろうか。システム設計者の「ヒトは間違える」という認識が不備なような気がする。

 もちろん、システムが機能しているとしても、重大な作用を及ぼす医薬品については薬剤師の確認は欠かせないとは思うが。

 メーカー側および当局の問題として、混同しないネーミングが取り上げられ、いくつかの変更が進んでいるという記事は読んだことがあるが、さらに、徹底しなければならないのかとも思う。
投稿者:加藤
ここでも薬剤師は不在ですね。

処方箋からだけでは確認は難しいと思いますが、薬剤師が服薬指導に入っていたらインシデントですんでいたかもしれないですね。
糖尿病薬は380点で重要管理?薬だから…

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