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病院薬剤師による医薬品情報の個人的見解です
d-inf.orgサイトに載らない速報的なものや、まとめかけのものを掲載していきます

 
※ このブログは、速報的なものや、まとめかけの情報を扱っていますので、未確認、不確実な情報が含まれています。その点ご了解ください。
なお、薬のご質問にはお答えできません。

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投稿者:とおりすがり
グリミクロンとリズミック、ヒートから出すとかなり似てます。そこに気づいたときゾッとしました。

患者さんの命や健康を守るため、製薬企業も手を打ってほしいです。メーカーイメージのため外箱デザインなど統一なんかせずに。。。
投稿者:加藤
半錠となると判別は厳しいですね。

調剤薬局の中には薬剤師がひとりと言うところも多いと聞きます。
日直、当直となると多くの施設が一人調剤だと思います。
複数の患者さんが窓口にいて、複数分を一度に取り揃えた可能性もありますね。
どんな調剤の仕方ががこの悲劇に繋がったのか…
投稿者:saty
その薬局が錠剤自動分包機を使っていたかどうかは不明ですが、もし使っていた場合はカセットへの充填間違いの可能性もありそうです。

しかし
「経営者は、別の患者に処方するため薬局の机に置いていたグリミクロン錠が、死亡した患者に処方するリズミック錠と包装などの外見が似ていたため、そのまま渡してしまったという。」
との記事がありますので原因は別のようですね。

想像なのですが、リズミック錠10mgを半錠で調剤しなければならない処方であり、半分に割って分包しなければならないわけですが、それと予製してあり乱雑に置かれてあったグリミクロン40mg半錠と間違えたとは考えられませんか。

もしくは、予め半錠にしてあったグリミクロンとリズミックを取り違えた可能性もあります。

あくまで仮説ですが、そう考えるとそのリスクはあるような気がします。


やはり複数人でチェックしなければ、調剤ミスは防ぐことができません。
投稿者:加藤
薬は一包化されていたようです。
一包化であれば、棚の場所が問題とはいえないかもしれません。

また、前の人の調剤した薬が間違って投与されたという記述もみました。

私はやはり患者さんとのコミュニケーション不足を感じます。
血糖降下剤の場合は、低血糖に対する注意喚起も必須ですし…

薬剤師がひとりの薬局のようですし、患者さんと薬の確認をする必要があったのではないでしょうか。

調剤過誤をした薬剤師さんは薬のシートの耳を落とすなど、患者さんへ薬の情報提供が少なかった世代。
患者さんとコミュニケーションを取るという意識がすくなかったのかもしれません。
患者サービスでもあった一包化があだになったともいえますね。
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