※ このブログは、速報的なものや、まとめかけの情報を扱っていますので、未確認、不確実な情報が含まれています。その点ご了解ください。
なお、薬のご質問にはお答えできません。
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2011/8/25
日本医療機能評価機構から8月18日に、医療安全情報No.57:[ＰＴＰシートの誤飲］がでています。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_57.pdf
2007年1月1日〜2011年6月30日の間に、患者が薬剤を内服する際に、誤ってPTPシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告されています。
報告されている事例14件のうち6件は、直前の患者の状態について「精神障害」、「意識
障害」または「認知症・健忘」があったと報告されています。
そのような患者さんでなくて普通の方でも、ついうっかりとしてしまってPTPシートごとのまれてしまうことがあるようです。
PTPシートから出さずに薬をのんでしまう事例は昔からあります。
その対策のために、PTPシートを１錠分ずつに簡単に切り離せなくしていますが、なかなかPTPシートの誤飲はなくなりません。
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http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_57.pdf
2007年1月1日〜2011年6月30日の間に、患者が薬剤を内服する際に、誤ってPTPシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告されています。
報告されている事例14件のうち6件は、直前の患者の状態について「精神障害」、「意識
障害」または「認知症・健忘」があったと報告されています。
そのような患者さんでなくて普通の方でも、ついうっかりとしてしまってPTPシートごとのまれてしまうことがあるようです。
PTPシートから出さずに薬をのんでしまう事例は昔からあります。
その対策のために、PTPシートを１錠分ずつに簡単に切り離せなくしていますが、なかなかPTPシートの誤飲はなくなりません。
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2011/8/20
衝撃的な事件です。
昨日、こんな記事があったと同僚から教えられました。
（最近、医療ニュースのweb巡回を怠っています・・・）
【小嶋埼玉県薬会長・書類送検】調剤ミスで業務上過失傷害容疑 : 薬事日報ウェブサイト
http://www.yakuji.co.jp/entry24035.html
詳細がよくわからないのですがいろいろと限られた情報から想像すると、錠剤自動分包機の設定ミスで、本来「胃酸中和剤」（→プロトンポンプ阻害剤かH2ブロッカーなんでしょうね）を調剤すべき患者さんに毒薬の臭化ジスチグミン（商品名：ウブレチドなど）を調剤してしまって患者さんに服用させてしまったということのようです。
そして仮に間違いが起きても、その後の対応が迅速かつ適切であれば、なんとかなったかもしれません。
もうひとつ毎日新聞のwebサイトからの抜粋記事を取り上げます。
調剤する薬剤師とそれが正しいかどうかを鑑査する薬剤師と２人でするのが普通なのですが、この薬局ではそれをやっておらず、１人の薬剤師が調剤して患者さんを待たせるのが嫌だという理由からそのまま渡していたということです。
そして間違いに気がついた後にも「叱責されるのが嫌で報告も回収もしなかった」というのですから、何とも言いようがありません。
薬局のオモテとウラ: 単なる調剤過誤ではない！埼玉県薬会長が書類送検されるでくま☆が
と指摘されていますが、私も同感です。医療人として許せません。
今回の事件の根本にあるのは、きっとその薬局のグループの中で情報の伝達など決して風通しがよくはなかったと想像します。
利益や利潤、効率性ばかりを追い求めてしまった結果の事件とも言えます。例え間違いが起こったとしても、それを報告できないような職場の環境であってほしくないと思います。
毎日新聞によると
毒薬を分包機で調剤する時は、管理上のことから調剤で必要な分だけその場でPTPシートから出して調剤するのが普通だと思います。
毒薬管理の観点から見てもおかしいです。
（2011年8月21日追記）
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昨日、こんな記事があったと同僚から教えられました。
（最近、医療ニュースのweb巡回を怠っています・・・）
【小嶋埼玉県薬会長・書類送検】調剤ミスで業務上過失傷害容疑 : 薬事日報ウェブサイト
http://www.yakuji.co.jp/entry24035.html
県警および県薬務課によると、送検容疑内容は、昨年3月25日、春日部市在住の無職女性（当時75歳）に対し、小嶋会長が胃酸中和剤を調剤しなければならないところを、コリンエステラーゼ阻害薬を調剤し、監査もせずに交付。女性管理薬剤師は、４月１日、その調剤ミスの報告を受けたものの、患者に対する服用中止の指示や薬剤回収をせず放置、結果として４月７日に死亡させたとの疑い。
【小嶋埼玉県薬会長・書類送検】調剤ミスで業務上過失傷害容疑 : 薬事日報ウェブサイト
詳細がよくわからないのですがいろいろと限られた情報から想像すると、錠剤自動分包機の設定ミスで、本来「胃酸中和剤」（→プロトンポンプ阻害剤かH2ブロッカーなんでしょうね）を調剤すべき患者さんに毒薬の臭化ジスチグミン（商品名：ウブレチドなど）を調剤してしまって患者さんに服用させてしまったということのようです。
そして仮に間違いが起きても、その後の対応が迅速かつ適切であれば、なんとかなったかもしれません。
もうひとつ毎日新聞のwebサイトからの抜粋記事を取り上げます。
小嶋会長は「患者を待たせるのが嫌で薬の中身を確認しなかった」、女性薬剤師は「社長（小嶋会長）に叱責されるのが嫌で報告も回収もしなかった」と供述しているという。同薬局は、昨年２月下旬から４月１日までに患者約２０人に対し、約２７００錠のコリンエステラーゼ阻害薬を誤って処方したという。
調剤ミス：容疑の埼玉県薬剤師会会長ら書類送検 毎日新聞 2011年8月19日
調剤する薬剤師とそれが正しいかどうかを鑑査する薬剤師と２人でするのが普通なのですが、この薬局ではそれをやっておらず、１人の薬剤師が調剤して患者さんを待たせるのが嫌だという理由からそのまま渡していたということです。
そして間違いに気がついた後にも「叱責されるのが嫌で報告も回収もしなかった」というのですから、何とも言いようがありません。
薬局のオモテとウラ: 単なる調剤過誤ではない！埼玉県薬会長が書類送検されるでくま☆が
保険薬局取り消しとか、保険薬剤師取り消しなんてものでは生ぬるい。個人的には薬剤師免許剥奪でも足りないと思います。
と指摘されていますが、私も同感です。医療人として許せません。
今回の事件の根本にあるのは、きっとその薬局のグループの中で情報の伝達など決して風通しがよくはなかったと想像します。
利益や利潤、効率性ばかりを追い求めてしまった結果の事件とも言えます。例え間違いが起こったとしても、それを報告できないような職場の環境であってほしくないと思います。
毎日新聞によると
県警によると取り違えの原因は、薬を自動で包装する機器に、二つの薬を誤って同じ番号で登録したこと。だそうです。
毒薬を分包機で調剤する時は、管理上のことから調剤で必要な分だけその場でPTPシートから出して調剤するのが普通だと思います。
毒薬管理の観点から見てもおかしいです。
（2011年8月21日追記）
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2011/8/7
この頃は、病棟を回って薬剤管理指導をばりばりとこなしている私ですが、先日高２女子の患者さんから「薬剤師になるのが夢なんです」と言われました。
正確に言うと、その患者さんと先生が病棟の廊下で話しているところに、私がたまたま通りかかったということなんです。
たぶん患者さんの方から先生に
「私、薬剤師になりたいんですけど、どうしたらなれますか？」
というような質問をしているところに、私が通りかかって
「ほら薬剤師の生の声を聞いた方がいいんじゃない」
という流れでそうなったようです。
私がその患者さんに薬の説明をしていて、薬剤師はそんな仕事をするんだ、と思われたようです。
私たちの時代には、病院薬剤師になってどうするんだ？という風潮がありました。
特に私の出身大学ではそんな感じで、薬剤師よりも臨床検査技師の方がいいんじゃないかと言われたこともありました。
時代は変わりました。
将来なりたい職業を中学生くらいにきくと、特に女子には薬剤師がかなり上位にランキングされると聞きました。
憧れの職業・・・いい響きです。
その憧れを壊さないように、薬剤師の仕事に日々精進しなければな思った次第です。
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正確に言うと、その患者さんと先生が病棟の廊下で話しているところに、私がたまたま通りかかったということなんです。
たぶん患者さんの方から先生に
「私、薬剤師になりたいんですけど、どうしたらなれますか？」
というような質問をしているところに、私が通りかかって
「ほら薬剤師の生の声を聞いた方がいいんじゃない」
という流れでそうなったようです。
私がその患者さんに薬の説明をしていて、薬剤師はそんな仕事をするんだ、と思われたようです。
私たちの時代には、病院薬剤師になってどうするんだ？という風潮がありました。
特に私の出身大学ではそんな感じで、薬剤師よりも臨床検査技師の方がいいんじゃないかと言われたこともありました。
時代は変わりました。
将来なりたい職業を中学生くらいにきくと、特に女子には薬剤師がかなり上位にランキングされると聞きました。
憧れの職業・・・いい響きです。
その憧れを壊さないように、薬剤師の仕事に日々精進しなければな思った次第です。
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