another side of ”d-inf”

岡山で看護師さん向けのお話が本日無事終了しました。
薬に関するリスクマネージメントがらみの話をさせていただきました。
ご出席いただいた看護師さんにおかれましてはありがとうございました。

当初、新人看護師さん向けとお伺いしていましたが、会場をみたら結構ベテランだと思われる方もみえていまして、若干ビビりました・・・

時間の計算を誤って、Ｑ＆Ａの時間があまりとれなく最後はバタバタのうちに終了となりましたけど、自己評価では、まあまあだったかなと思っています。

なによりも5時間もの長丁場があっという間に過ぎてしまいました。


話し終えて、会の主催者さんがアンケートを取られていましたので、終了後にちらっとみせてもらいました。

CS(Customer Satisfaction；顧客満足度)は、「期待通り」、「普通」のなかに「期待以上」とのお答えがありました。
お世辞かもわかりませんが、とてもうれしい反応に感動しています。


自分へのフィードバックのために、講義の内容はICレコーダで録音しました。
帰りの新幹線の中でそれを聞きながら来ました。

しゃべり始めるときに「えーっと」が口癖なのがよくわかりました。
・・・きっと聞いておられた方には耳障りだったかと。

今度の課題はその余分な言葉を取り除いてしゃべるのを目標にしたいと思います。

谷本整形が改善報告＝点滴患者死亡事件−三重

　三重県伊賀市の診療所「谷本整形」で点滴を受けた患者が体調不良を訴え、うち女性1人が死亡した事件で、同診療所の谷本広道院長は29日、伊賀保健所に院内感染対策などを盛り込んだ改善報告書を提出した。県は立ち入り調査などで問題がないことが確認できれば、診療自粛要請を解く方針。　

8月29日 時事通信

久しぶりに谷本整形の話題があがっています。

改善報告書が提出され、立ち入り調査で問題ないことが確認できればもう診療をしてもいいということだという報道です。

保健所としての対応はそれでいいのかもわかりませんが、司法の判断はないのでしょうか？

刑事事件としての立件は難しいのでしょうか？


【関連ページ】
2008/6/11「ノイロトロピン+メチコバール入り点滴で何が起こった？」
http://hello.ap.teacup.com/d-inf/1488.html
2008/6/12「院内感染が起きた理由」
http://hello.ap.teacup.com/d-inf/1489.html
2008/6/17「回収点滴からは検出せず」
http://hello.ap.teacup.com/d-inf/1494.html
2008/6/19「やはりずさんな衛生管理　三重県・伊賀市の院内感染」
http://hello.ap.teacup.com/d-inf/1496.html

ずいぶん前に、お腹いっぱいになるかも？に書いたように、明日は岡山で看護師さん対象とした話をしてきます。

ワクワクドキドキします。

新幹線ちゃんと動くかなあ・・・それもドキドキします。

昨日の大雨で、名古屋の交通機関は乱れています

JRは止まっていたけど、動きだしました
いま電車の中です
時間内に出勤できるか微妙です

ただいま名古屋地方は、すごい雷雨です

外が光るたびに、娘がうるさくて寝れません

社団法人日本医師会　治験促進センターのサイトを見ていたら、治験届けがいろいろと変わるようです。

実際は、通達が回ってきたのでわかったのですが・・・

社団法人日本医師会　治験促進センター：治験届関係

自ら治験を実施しようとする者による薬物に係る治験の計画の届出等に関する取扱いについて
（平成20年8月15日薬食審査発第0815001号）
（PDF形式：435KB）
http://www.jmacct.med.or.jp/report/files/ct0815001.pdf

治験の依頼をしようとする者による薬物に係る治験の計画の届出等に関する取扱いについて
（平成20年8月15日薬食審査発第0815005号）
（PDF形式：433KB）

各種のデータをＸＭＬにして、電子媒体で提出しなさいということだと受け止めました。

筑波大病院の医療ミス：抗がん剤投与時、薬剤部も確認−−事故防止策　／茨城

　筑波大付属病院の抗がん剤の過剰投与で女性が重度の合併症を起こした問題で、同大は２６日、従来医師と看護師だけで行っていた抗がん剤投与のチェックに、薬剤部が加わるなどの再発防止策を発表した。
　具体的には、抗がん剤を使う場合、担当医が治療計画書を作成。薬剤部など他の部署が計画書を見て、薬の種類や量が適切か判断してから、患者に薬を出す。防止策は２１日付で院内に通知した。
　今後、外部の専門家を含めた調査委員会の調査結果が出た段階で、改めて再発防止策を発表する予定。
　大学側によると、女性は７月に腹腔（ふっくう）内臓器の腫瘍（しゅよう）切除手術と抗がん剤治療後、急性腎不全などを発症。担当医の入力ミスで予定の４倍の抗がん剤を投与したのが原因とみている。

8月27日 毎日新聞

another side of ”d-inf” - 抗がん剤のチェックはできなかったのか？で、医師が抗がん剤の入力ミスをして、看護師もそのまま実施してしまった医療ミスを掲載しました。

その時感じたのは、「薬剤師の姿がみえない」ということでした。

実際に薬剤師は抗がん剤のチェックに関与していなかったとのことで、これを機に薬剤師がチェックを始めるということだそうです。

なぜ初めから薬剤師が抗がん剤のチェックに関与していなかったのでしょうか？

抗がん剤としてのサリドマイド本格検討　厚労省

　厚生労働省は、かつて睡眠薬や胃腸薬として販売された「サリドマイド」を、血液がんの治療薬として承認するかどうかの本格的な検討に入った。深刻な薬害のため販売が中止された経緯がある一方、患者らは早期承認を求めており、議論が活発化しそうだ。

　２６日始まった同省検討会に、承認申請している藤本製薬（大阪府松原市）や患者団体などが、処方できる医師や扱える病院、卸売業者を限定するとした「安全管理基準書案」を提出。同省は２７日に薬事・食品衛生審議会の部会を開き、さらに検討を進める。

　サリドマイドは国内では５８年に発売。服用した妊婦から生まれた子に重い障害が出る被害が相次ぎ、６２年に発売が中止された。だが、近年、海外で血液がんの一つ「多発性骨髄腫」への効果が高いと認められ、国内でも医師の個人輸入が急増。未承認のまま使用されており、「日本骨髄腫患者の会」などは早期承認を求めている。

　一方、サリドマイド薬害の被害者団体らは安全管理の徹底を要求。団体の理事で、同検討会委員の増山ゆかりさんは「国は安全管理をどう考え、再発防止に努めるか示して欲しい」と求めた。

asahi.com（朝日新聞）2008年8月26日

いよいよサリドマイド復活に向けて、検討が始まりました。
（製品名は、「サレドカプセル１００」であるとのことです）

過去に薬害を起こしている薬だけに、慎重に審議されるかと思われます。

承認申請をしている藤本製薬が適切に薬が取り扱われるように、「サリドマイド製剤安全管理基準書（案）」を作成して、それに対してパブリックコメントが求められています。

【パブリックコメント】「サリドマイド製剤安全管理基準書（案）」に関する意見募集について

未承認で個人輸入をしているのが現状ですが、個人輸入にもかかわらずガイドラインが策定されているものの、あまり守られていないという実態がありました。

d-inf:サリドマイドのガイドライン守れず？

厳格な管理がどこまでできるかが、承認の鍵になりそうですね。


【関係リンク】
薬のことなら薬事日報ウェブサイト - 【サリドマイド製剤】市販後安全対策案を公表‐パブコメ開始

金木病院で投薬ミス　意識不明後に死亡

　五所川原市の公立金木病院で６月下旬、肝硬変の女性入院患者に利尿薬と誤って血糖降下薬が投与され、女性が意識不明に陥り７月上旬に死亡したことがわかった。同病院は投薬ミスと死因との因果関係は特定できない、としている。五所川原署は業務上過失致死の疑いも視野に、遺体を司法解剖し調べている。

　同病院が２２日公表した。同病院によると、死亡したのは北津軽郡の女性患者（当時７３）。肝硬変で通院していたが、腹水がたまり、６月１３日に同病院の内科に入院した。６月２２日夜になって容体が急変、意識不明になった。

　女性は低血糖状態で意識障害を起こしたと判明。６月２７日午後になって、腹水を尿として出す利尿降圧薬「アルマトール」ではなく、血糖降下薬の「アマリール」が投与されていたことがわかった。いずれも錠剤で、誤った薬は同６月２０日夜〜２２日朝に２錠ずつ４回投与されていた。

　医師が書いた薬の処方指示をもとに、事務委託をしている業者からの派遣職員が、薬局に出す処方箋（せん）をパソコンで打ち出す際、薬の名前を誤記しており、医師も看護師も処方箋の内容をチェックしていなかったという。

　同病院は６月２７日、事故調査委員会をつくり、翌２８日、家族に謝罪、五所川原署に届け出た。その後も治療は続けられたが、女性は７月８日夜に死亡した。「肝硬変による肝不全」が死因とされた。

　８月２２日になって、こうした事実を記者会見で公表した小野裕明院長代理は「患者やご家族、社会に対して医療不信をあおる非常に重大なミスだった」と謝罪した。

　死因との因果関係については「肝硬変がかなり進んだ状態で、病態が非常に複雑。病院としては死因の特定は不可能だ」と述べ、県警による司法解剖結果を重視したい、とした。

　また、職員が医師の指示をもとに処方箋をパソコンで打ち出すシステムについて、石戸谷鏡治事務局長は「医師、看護師が確認するが、それがいつの間にか形骸（けいがい）化した」とチェックのない態勢が続いていたことを認め、小野院長代理も「ニアミスが何回かあった」と、処方箋の誤記が何度かあったことを示唆した。

asahi.com（朝日新聞）2008年08月23日

ここのところ、医療過誤の報道が目立ちます。

血糖降下剤「アマリール」と利尿剤「アルマトール」（一般名：スピロノラクトン、先発品名：アルダクトンＡ）のオーダー間違いが事故の引き金になったと考えられます。

医師の指示で、病棟の事務職員が処方せんを入力したことになっています。
医師の業務軽減のために、事務職員が処方せんなどを入力している施設があるかと思いますが、最終的には医師があっているかどうかを確認しなければいけないでしょう。

それが「確認したことにしておこう」となっていた可能性がありますね。

インスリンを含め糖尿病の薬は、絶対に間違ってはいかんです。

急激な低血糖は取り返しのつかないことになってしまう危険性があります。

また採用薬を後発医薬品に変更する場合も、似たような薬がないかどうか、細心の注意を払う必要があります。

日病薬のページをみていたら、８月１９日及び８月２０日の読売新聞（夕刊）に病院薬剤師についての記事が掲載されたと書かれてありました。

JSHP：病院薬剤師についての記事が読売新聞に掲載されました

該当の記事は、いまのところここで見ることができます。

（上）患者と向き合う　「命預かる仕事」 : 最前線 : 共生 : 医療と介護 : YOMIURI ONLINE（読売新聞）

（下）広がる活動の場　専門性に磨き : 最前線 : 共生 : 医療と介護 : YOMIURI ONLINE（読売新聞）


病院薬剤師の業務が新聞に取りあげられることはあまりありませんので、世間の方々に広く調剤だけではない病院薬剤師の仕事を知っていただくきっかけになってもらえばいいかなあと思います。


「（上）患者と向き合う　「命預かる仕事」 : 最前線 : 共生」をみてのコメント：
群馬大学病院では７１５床の病床に対して薬剤師が60人もいるとのこと。
それだけいれば病棟に十分常駐できますね。
やっぱり大学病院は恵まれていると感じます。

「（下）広がる活動の場　専門性に磨き : 最前線 : 共生 」をみてのコメント：
薬剤師の供給が近い将来過多になるので、その仕事の範囲を広げていかなければならないという論調に違和感を感じました。
確かに実際問題としてそうなのかもわからないですけど、雇用する側の病院からみれば、世の中で薬剤師が余っているから雇用しようという単純な流れにはならないはずです。
薬剤師が多くいれば、こんなメリットがありますよ、というものを現状の少ない人員の中でもみせていかないとダメなのでしょう。
だからやっぱり後のことを考えても、今頑張るしかないかと思います。

「今後、新たな薬物治療法を開発する臨床試験が重要になるが、薬剤師が専門性を生かし、推進役を担ってもらいたい」というコメントで、若干治験を含めた臨床研究のことに触れられています。
個人的にはもうちょっと紙面をさいてもらいたかった、というのが本音です。