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　埼玉医大付属病院（埼玉県毛呂山町）で００年、同県名栗町の評論家、船瀬俊介さん（５５）の長女、真愛美（まなみ）さん（当時１４歳）が入院中、薬剤の投与ミスで死亡した医療事故で、業務上過失致死罪に問われた東京都世田谷区、医師、田島弘被告（５０）の判決公判が２１日、さいたま地裁であった。福崎伸一郎裁判長は「基本的、初歩的ミスで過失は重大。病院側の体制も厳しく非難される」として、禁固１年６月、執行猶予３年（求刑・禁固１年６月）を言い渡した。

　判決によると、田島被告は主治医だった００年５月１日、入院中の真愛美さんに栄養補給のため高カロリー輸液治療を行ったが、併用を義務づけられたビタミン剤を投与しなかった。その結果、真愛美さんは血液が酸性になって、けいれんなどが起こる「アシドーシス」を発症。多臓器不全で同３０日に死亡した。
毎日新聞　2005年7月21日

高カロリー輸液を投与するときは、ビタミンＢ１を併用しなければアシドーシスになる危険性があります。
薬剤師の目がとおれば、高カロリー輸液用の総合ビタミン剤がいっしょにでていませんから出して下さい、と処方医にいうことができます。
現在勤務している病院では、平日の日中の高カロリー輸液は薬剤師が混注することになっていますので、なおのことチェックができます。
当院採用品のアミノトリパ（大塚）には、外袋にビタミンＢ１をいっしょに入れなさいと書かれてありました。
一方、ピーエヌツイン（味の素ファルマ）には書かれてありませんでした。

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