日本医療機能評価機構から8月18日に、医療安全情報No.57:[PTPシートの誤飲]がでています。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_57.pdf
2007年1月1日〜2011年6月30日の間に、患者が薬剤を内服する際に、誤ってPTPシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告されています。
報告されている事例14件のうち6件は、直前の患者の状態について「精神障害」、「意識
障害」または「認知症・健忘」があったと報告されています。
そのような患者さんでなくて普通の方でも、ついうっかりとしてしまってPTPシートごとのまれてしまうことがあるようです。
PTPシートから出さずに薬をのんでしまう事例は昔からあります。
その対策のために、PTPシートを1錠分ずつに簡単に切り離せなくしていますが、なかなかPTPシートの誤飲はなくなりません。