another side of ”d-inf”

日本医療機能評価機構は２００４年１０月から今年６月までの９カ月間に報告があった医療事故は７９０件で、うち死亡は１０８人だったと発表した。事故の発生場所は「病室」が３５１件（４４．４％）と最多だったほか、「治療・処置」中に発生した事故も２２５件（２８．５％）と多い。原因（１３６５件、複数回答）の上位３項目を見ると、「確認不足」１８４件（１３．５％）、「判断誤り」１５８件（１１．６％）、「観察不足」１５６件（１１．４％）─となった。報告義務のある２７５医療機関のうち、今年４〜６月に９８病院から３０８件の事故の報告があり、３２人が死亡した。
日刊薬業ヘッドラインニュース【ニュース配信日　2005.8.2】

詳しくは、日本医療機能評価機構（http://jcqhc.or.jp/html/index.htm）サイト中、
医療事故情報収集等事業　第2回報告書(PDF形式)
http://jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/report_2.pdf
にあります。

医療事故を起こさない一番の方法は、「仕事をしない」ことです。
とはいえ、誰かが業務をこなさなければなりません。
d-infサイトに「ヒヤリ・ハット事例データベースの公開」（http://d-inf.org/drug/hiyari.html）の項で書きましたが、日常のちょっとしたヒヤリとしたことの後ろに重大な事故が起こる種が隠れています。

医療人も人間ですから、少なからずミスをします。
しかし、そのミスを最小限にすることを考えなくてはいけません。
できるだけ患者さんが不利益になるようなことのないように考えなくてはいけません。
そのリスクをマネジメントすることが大事なのですが、リスクマネジメントを考える人（リスクマネージャー）がときとして、リスクを生み出しているということはないでしょうか？
・・・いや、あの、今働いている病院でどうのということではないのですが・・・
病院関係者の方、みなさんの施設ではどうですか？
匿名でかまいませんので、コメントよろしくお願いします。

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